การดูแลผู้บาดเจ็บในการรบทางยุทธวิธี

Tactical Combat Casualty care

หัวใจของการอนุรักษ์กำลังรบที่แท้จริง
ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน EMS Emergency Medical Service ของพลเรือนทั่วไป ที่เราเห็นกันอยู่ทุกวันนี้มีวิวัฒนาการมาจากระบบการแพทย์ทหารที่ใช้ในสงคราม ซึ่งสมัยสงครามเวียดนามเราเริ่มมีการวิวัฒนาการนำเอาอุปกรณ์การแพทย์สนามมาใช้      ในสหรัฐที่เป็นประเทศต้นแบบของการแพทย์สนามของทหารไทย ประมาณปีค.ศ.1960ก็ยังในสหรัฐเองยังไม่มีการจัดทำมาตรฐานระบบแพทย์ฉุกเฉินระดับประเทศ  อาสาสมัคร, ตำรวจ และเจ้าหน้าที่ดับเพลิง ทำหน้าที่ปฐมพยาบาลเบื้องต้นเอง  ส่วนห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาลก็ไม่มีทุกแห่งเหมือนปัจจุบัน ส่วนรถที่ใช้ขนคนเจ็บ มักจะใช้รถขนศพที่ออกแบบพิเศษ มานำส่งผู้บาดเจ็บ Trauma Case แทนรถพยาบาล(อันนี้เหมือนประเทศไทย )  ส่วน กรณีการเจ็บป่วย มักนำส่งโดยเพื่อนหรือญาติ  ประมาณปี ๑๙๖๕ สถิติการเกิดการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนนมีสูง และระบุว่า การนำส่งส่วนมากปฏิบัติโดยรถพยาบาลที่ท้องถิ่นจัดขึ้นโดยเน้นที่ “การนำส่งที่รวดเร็ว” โดยไม่มีการดูแล ระหว่างการนำส่ง เพราะในตอนนั้นยังไม่มีการกำหนด มาตรฐานของเจ้าหน้าที่ในรถพยาบาล ซึ่งเป็นผลให้ ปี คศ.1966 รัฐบาลกลางสหรัฐ ได้จัดตั้ง United States Department of Transportation ขึ้นเพื่อจัดการปัญหาอุบัติเหตุบนท้องถนน โดยมีหน้าที่จัดการให้การขนส่งเกิดความรวดเร็วและปลอดภัยทั่วทั้งสหรัฐอเมริกา  ปี 1971 United States Department of Transportation จัดพิมพ์หลักสูตรเจ้าหน้าที่กู้ชีพระดับประเทศ ขึ้นเป็นครั้งแรก และในปี 1973 กฎหมายเรื่องเกี่ยวข้องกับการแพทย์ฉุกเฉินครั้งแรก  Emergency Medical Act  ผ่านความเห็นชอบของ รัฐบาลสหรัฐอเมริกา ให้ทุนพัฒนาและปรับปรุงระบบ การช่วยชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาล pre-hospital Trauma life support   ทำให้ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เติบโตอย่างรวดเร็วและมีการให้บริการอย่างกว้างขวางทั่วประเทศ  หลังปี 1970 บทเรียนจากการแพทย์ในสนามรบ ในสงครามเวียดนามส่งผลต่อการพัฒนาระบบการแพทย์ ฉุกเฉินอย่างมาก ส่งผลให้มีการฝึกเจ้าหน้าที่การแพทย์ฉุกเฉินขั้นสูง EMT-Paramedic ขึ้น ซึ่งต้องทำความเข้าใจก่อนว่างานการแพทย์ฉุกเฉินขั้นสูง งานที่ต้องการการฝึกทักษะเฉพาะ ไม่ใช่ว่าเป็นหมอแล้วจะสามารถปฏิบัติได้ทุกคน ซึ่งมีข้อสังเกตุดังนี้

การฝึกอบรมการแพทย์ฉุกเฉิน จัดสอนโดยเจ้าหน้าที่กู้ชีพระดับวิชาชีพ ไม่ใช่สอนโดยหมอหรือพยาบาล    

การฝึกอบรมการแพทย์ฉุกเฉิน เน้นการปฏิบัติกับสถานการณ์การฝึก และการปฏิบัติจริงกับผู้บาดเจ็บ,

การฝึกอบรมการแพทย์ฉุกเฉิน สอนการตรวจหาอาการบาดเจ็บไม่ใช่การวิเคราะห์

ในสหรัฐอเมริกา หมอและพยาบาลไม่ได้รับอนุญาตให้ ทำหน้าที่แทนเจ้าหน้าที่กู้ชีพ นอกจากจะผ่านการอบรมหลักสูตรเจ้าหน้าที่กู้ชีพมาแล้วเท่านั้น

สาเหตุที่ไม่ควรให้นายแพทย์ทำหน้าที่นี้เพราะ

    ๑.นายแพทย์ได้รับการฝึก อบรม ในการวิเคราะห์ตรวจหาสาเหตุโรค และให้ทำงานในสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาล ที่มีเครื่องมืออุปกรณ์ที่แตกต่าง จากอุปกรณ์ที่มีใช้ ในสภาพแวดล้อมของ  การช่วยชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาล Pre hospital Trauma life support  แต่สิ่งนี้ ทำให้นายแพทย์จะมีคุณค่าสูงที่สุดเมื่อ อยู่ที่โรงพยาบาลเพื่อใช้ศักยภาพของความเป็นแพทย์ในการใช้เครื่องมือการแพทย์ , ยา ในการรักษาขั้นสูง ต่อจากการนำส่งของเจ้าหน้าที่การแพทย์ฉุกเฉิน  นอกจากนี้ การดูแลรักษาก่อนถึงโรงพยาบาล  มีความหลากหลาย ต้องการการตัดสินใจ และการแก้ปัญหา   นายแพทย์ส่วนมากมิได้ฝึกให้ทำงานในสภาพสถานการณ์ที่วิกฤติ

    บุคคลการทางการแพทย์ฉุกเฉินของสหรัฐได้แบ่งระดับดังนี้

First Responder (FR) เจ้าหน้าที่กู้ชีพ ณ จุดเกิดเหตุ (บุคลากรด่านหน้า)

( มาตรฐานการฝึกของสหรัฐใช้จำนวนชั่วโมงการฝึก ๖๐ ชั่วโมง และ ประเทศไทยลดเหลือ ๑๖ ชั่วโมง )

Emergency Medical Technician – Basic (EMT-B) เจ้าหน้าที่กู้ชีพขั้นพื้นฐาน

Emergency Medical Technician – Intermediate (EMT-I)

เจ้าหน้าที่กู้ชีพขั้นกลาง (ผู้ช่วยพยาบาล)

Emergency Medical Technician – Paramedic (EMT-I) เจ้าหน้าที่กู้ชีพขั้นสูง

Critical Care Paramedic – (CCEMTP) เจ้าหน้าที่กู้ชีพขั้นสูง และนำส่งฉุกเฉิน

    การให้ความสำคัญของการแพทย์ฉุกเฉินทั้งในวงการทหารตำรวจในสหรัฐค่อนข้างสูง โดยเจ้าหน้าที่ดับเพลิงทุกนายต้องมีขีดความสามารถในระดับ เจ้าหน้าที่กู้ชีพ ณ จุดเกิดเหตุ  ตำรวจของสหรัฐจะมีอุปกรณ์การแพทย์ฉุกเฉินประจำตัว ซึ่งจะสามารถช่วยชีวิตของประชาชน เพื่อนร่วมงาน หรือตนเองได้ทันทีโดยไม่ต้องรอความหวังจากเจ้าหน้าที่การแพทย์ฉุกเฉิน    

    ในส่วนการแพทย์สนามของทหาร ที่เป็นต้นตำหรับของการแพทย์ฉุกเฉินทางพลเรือน ในกองทัพสหรัฐ ได้หันมาใช้มาตรฐานของพลเรือนเป็นแนวทาง เช่นใน กองทัพอากาศ เจ้าหน้าที่พลร่มกู้ภัย PJ จะต้องฝึกระดับมาตรฐานเดียวกับ Para-medic (EMT-I ) , กองทัพบก ทหารทุกคนสามารถ ใช้ Nasopharyngeal airway ได้ , ทหารที่ผ่านการฝึก Combat Life Saving  สามารถทำ Needle Thoracostonomy ได้ เจ้าหน้าที่พยาบาลสนาม หมายเลขความชำนาญการทางทหาร  68W   (แต่เดิมใช้หมายเลข 91w  เพิ่งจะเปลี่ยนเป็น68Wในปีงบประมาณ 2007 ) ฝึกถึงในระดับ EMT- B ( Emergency Medical Technician – Basic ) โดยเพิ่มทักษะการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ,  ในระดับ บุคคลได้มีการพัฒนาเครื่องมืออุปกรณ์ปฐมพยาบาลสนามประจำตัวขึ้น IFAK  : Individual First Aids Kit   ภายใน มีอุปกรณ์ ที่สามารถใช้งานง่าย เช่น CAT Combat Application Tourniquet ทูนิเก้ ( แบบแถวกว้าง๑ นิ้ว ),เทปกาวสำหรับปิดผ้าแต่งแผลโดยเฉพาะแผลทรวงอกทะลุ  , ท่อสำหรับช่องจมูก ผลห้ามเลือด และในทางพลเรือนก็เริ่มนำ อุปกรณ์การแพทย์ฉุกเฉินทางทหารมาใช้มากขึ้น โดยเฉพาะห้วงหลังสงครามอิรักในปี ๒๐๐๓ โดยกรณีศึกษาที่เกิดขึ้น ในรัฐเวอรจิเนีย ที่มีกรณีกราดยิงนักเรียนมัธยม ซึ่ง๑ ในเหยื่อกระสุน เป็นเด็กมัธยมที่เป็นลูกเสือแต่เขาชื่นชอบในการฝึกทักษะทางทหารและเขามี ทูนิเก้ ที่ทหารใช้งาน เขาถูกยิงเข้าที่ต้นขา และถูกเส้นเลือดใหญ่ ทันทีตั้งสติได้หลังจากถูกยิงเขาใช้ ทูนิเก้ มารัดที่ต้นขาตนเอง ทำให้รอดชีวิตได้อย่างปาฏิหาร

หลักการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบในสถานการณ์ทางยุทธวิธี

Tactical Combat Casualty Care : TCCC

     ตามแนวทางการการสนับสนุนทางการแพย์ของ กองทัพสหรัฐได้กำหนด แนวทางการการปฏิบัติขึ้นมาจาก สถานการณ์รบมีปัญหามากมายที่ทำให้การดูแลผู้บาดเจ็บทำได้ยากลำบาก เช่น การคุกคามจากฝ่ายศัตรู สภาพแวดล้อมที่ยากลำบาก ยาและเวชภัณฑ์ที่ขาดแคลน   การใช้หลักการดูแลผู้บาดเจ็บทั่วไปเพื่อดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบจึงมีข้อจำกัด ดังนั้นจึงได้พัฒนาหลักการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบ เพื่อนำมาใช้ในสถานการณ์รบได้อย่างเหมาะสม หลักการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบในสถานการณ์ทางยุทธวิธี( Tactical Combat Casualty Care : TCCC ) ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้    การดูแลระหว่างรบปะทะ (care under fire)   การดูแลในพื้นที่การรบ (tactical field care)  การดูแลระหว่างรอส่งกลับ(combat casualty evacuation care)

     การดูแลระหว่างรบปะทะ (Care under fire)  การดูแลในขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนแรกตั้งแต่เริ่มมีผู้บาดเจ็บจากการปะทะ และยังมีการยิงต่อสู้กันอยู่ ที่ทุกคนต้องกระทำในฐานะสมาชิกของหน่วยคือใช้อาวุธประจำกายยิงต่อสู้  เพื่อรวมอำนาจการยิงให้เหนือกว่าฝ่ายตรงข้าม หลบเข้าที่กำบังที่ปลอดภัยเพื่อป้องกันไม่ให้ตนเองได้รับการบาดเจ็บ เมื่อมีผู้บาดเจ็บเกิดขึ้น ทหารทุกนายควรได้รับการฝึกการปฐมพยาบาลเบื้องต้นจนสามารถดูแลตนเอง หรือเพื่อนทหารด้วยกันได้ เน้นย้ำว่า ควรนำผู้บาดเจ็บหลบเข้าที่กำบังที่ปลอดภัยเพื่อป้องกันไม่ให้ได้รับบาดเจ็บเพิ่มเติม ต่อจากนั้นตรวจว่ามีบาดแผลเลือดออกมากหรือไม่ ถ้ามีให้ใช้สายรัดห้ามเลือด ( ทูนีเก้ ) ทันที[1] ในรายที่เสียเลือดมากจนช็อก หรือระดับการรู้สติเปลี่ยนไป ควรปลดอาวุธ และให้หลบอยู่ในที่ปลอดภัย เมื่อสถานการณ์ปะทะสงบแล้วจึงค่อยพิจารณาให้สารน้ำทางเส้นเลือดเท่าที่จำเป็น กรณีที่ผู้บาดเจ็บหนัก ไม่มีชีพจร ไม่หายใจ ให้ถือว่าเสียชีวิตแล้ว ไม่มีการควรทำปฏิบัติการช่วยชีวิต ( CPR ) ในสถานการณ์นี้ เนื่องจากอาจมีอันตรายต่อผู้ปฏิบัติได้ เมื่อหน่วยต้องเคลื่อนย้าย นายสิบพยาบาล หรือ ผู้อื่นที่ยังรอดชีวิตในชุด จะเป็นผู้รับผิดชอบในการเตรียมการเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บ ปัญหาในการเคลื่อนย้าย เช่น การดามกระดูกคอ หรือกระดูกสันหลัง ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่คอเนื่องจากถูกยิงหรือสะเก็ดระเบิด การดามกระดูกคอไม่จำเป็นต้องทำเนื่องจากไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และเสียเวลา แต่ถ้าบาดเจ็บจากการล้ม หรือตกจากที่สูง ยังจำเป็นต้องดามกระดูกคออยู่เหมือนปกติ

     ในขั้นตอนนี้ ทางปฏิบัติที่เกิดขึ้น ปัจจัยสำคัญอยู่ที่ ทักษะการแพทย์ฉุกเฉินแต่ละบุคคล ในชุดลาดตระเวน ไม่มีใครทราบล่วงหน้าว่าใครจะถูกยิง นายสิบพยาบาลไม่ได้มีประจำทุกชุดปฏิบัติการ โดยเฉพาะสถานการณ์ในพื้นที่ภาคใต้ของไทย ที่จัดชุดลาดตระเวนเป็นชุดขนาดเล็ก หากยังมีสติ ไม่ตายอยู่ในที่กำบังที่ดี การห้ามเลือดตนเอง เป็นสิ่งที่ต้องกระทำ โดยเฉพาะเลือดที่ออกจากเส้นเลือดใหญ่ สังเกตุจากเหลืดไหลพุ่งแรงตามจังหวะการเต้นของหัวใจ  เป็นที่น่าเสียดายว่า ในการฝึกเตรียมการของทหารตำรวจไทย หลายหน่วย ชั่วโมง การฝึกการปฐมพยาบาลถูกลดจำนวนลง รวมทั้งในการการฝึกปฏิบัติการต่างๆ ก็ไม่ได้ฝึกการจำลองสถานการณ์มีผู้บาดเจ็บ ดังนั้นเมื่อการการบาดเจ็บของกำลังพลในชุดขึ้นมา จึงไม่สามารถตอบสนองต่อการโจมตีของฝ่ายตรงข้ามได้ดีเท่าทีควร  ซึ่งแนวทางโดยสรุปที่นำไปใช้แบบคร่าวๆมีดังนี้

     การดูแลในพื้นที่การรบ (Tactical field care) ในขั้นตอนนี้ สถานการณ์การคุกคามจากฝ่ายตรงข้ามลดลง แต่ยังไม่ปลอดภัยเต็มที่ อาจมีการปะทะอีกเมื่อใดก็ได้  ดังนั้นการดูแลผู้บาดเจ็บในระยะนี้จะทำได้มากขึ้น แต่ยังเป็นการดูแลรักษาที่จำเป็นเพื่อช่วยชีวิต ใช้เวลาสั้นๆ เช่น การเปิดทางเดินหายใจ การเจาะปอดระบายลม โดยใช้ชุด เข็ม Needle decompression kit การใช้สายรัดห้ามเลือด การให้สารน้ำทางเส้นเลือด การให้ยาแก้ปวด การดามกระดูก ฯลฯ  ตัวอย่างทักษะที่กล่าวมา การเจาะปอดระบายลม   กรมแพย์ทหารบกของไทย มิได้อนุญาตให้ นายสิบพยาบาลเป็น ผู้ปฏิบัติ

    ไม่ว่าจะใครจะเป็นผู้เขียนระเบียบนี้ก็แล้วแต่ ไม่ต้องไปสนใจ สถานการณ์การรบลักษณะนี้ควรมีการฝึกกำลังพลทุกนาย ให้รู้และสามารถกระทำได้ เพราะ คนที่จะเสียชีวิต คือเพื่อนร่วมป็นร่วมตาย และลองนึกความรู้สึกของคนที่ต้องดูเพื่อนร่วมงาน ทรมานจากภาวะดังกล่าว และตนเองทำได้แค่การปิดแผลเท่านั้น ( ซึ่งแม้แต่ การปิดแผลธรรมดา หน่วยเหนือก็ไม่ได้แจกเทปสำหรับปิดบาดแผลทรวงอกให้ จะมีก็อยู่ที่กระเป๋าของนายสิบพยาบาล ) พลทหารของสหรัฐเองก็ไม่ได้เก่งอะไรแต่เขามีโอกาสที่ได้รับการฝึกและได้สิทธิในการที่จะเลือกทางอยู่รอดของตนเอง ในส่วนของการปฏิบัติการระบายลมในช่องอกของ ผู้บังคับหน่วยที่สนใจเรื่องนี้ ควรจะไปหาผู้ที่มีความชำนาญมาทำการฝึกสอนกำลังพลของหน่วยเองให้สามารถปฏิบัติได้ อย่างถูกวิธี

---

---